СРК. Синдром раздраженного кишечника

В преддверии цитат из медицинских пособий хочу успокоить пациентов, страдающих СРК в форме соматического заболевания (на происхождение, обострение и течение которого влияют в основном психологические факторы): Обращайтесь! ваша проблема излечима и может решиться, в лучшем случае, за один сеанс комплексной гипнотерапии!

Хафен и соавторы (Р. Карсон и др., 2004, с. 497), обобщив имеющиеся в литературе клинические и научные данные, причисляют  синдром раздраженного кишечника (СРК) к соматическим заболеваниям, на происхождение, обострение и течение которых влияют психологические факторы.

Соматогенные психические расстройства могут развиться при любом соматическом заболевании, которое накладывает определенный отпечаток на клиническую картину. В зависимости от тяжести болезни психическое расстройство может сопровождаться неврозоподобной, психопатоподобной или аффективной симптоматикой, нарушениями сознания и психоорганическим синдромом. В свою очередь, указанные психические расстройства усугубляют течение основного заболевания.

О большей выраженности психического фактора по Е.А. Некрасовой (2003) говорит совокупность следующих признаков.

  1. Заболевание начинается после психической травмы.
  2. Симптомы реагируют на жизненную ситуацию: усиливаются в трудных обстоятельствах и ослабевают в благополучных, внезапно появляются и внезапно исчезают.
  3. Симптомы быстро сменяют друг друга, меняется место проявления страдания (например, блуждающие по телу боли, то колющие, то ноющие, то сильные, то слабые, сменяются тяжестью за грудиной).
  4. При телесно-ориентированном обследовании (анализы, ЭКГ, ЭЭГ, компьютерная томография и прочее) не выявляется достоверных отклонений от нормы.
  5. Телесно-ориентированное лечение (в том числе у разных специалистов) не дает эффекта.

Сформулировать психосоматический диагноз — непростая задача.

Картина личности. Картина личности больных не единообразна, есть указания на тенденцию к обсессивно-невротической переработке переживаний при основной депрессивной структуре и на высокий уровень страха у этой группы больных (Schwidder, 1965; Reindell et al., 1981; Woodman, Noyes 1992).

В ситуации, вызывающей заболевание, и в темах конфликтов часто видна связь со страхами: перед экзаменами, при недоразумениях с учителями, руководителями или родителями. Характерно, что в большинстве случаев переживание страха вытесняется из сознания и проявляется изолированно на уровне соматической сферы. В картине личности часто обнаруживаются реактивные структуры: больные контролируют все проявления чувств, внешне выглядят бодрыми, подчеркнуто упорядоченными, умело скрывают свои страхи, причем нередко посредством молодцеватой и утрированно мужской манеры держаться. Все их поведение определяет латентный страх потерять свое лицо и выпасть из роли независимо от того, проявляют ли они агрессивность или слабость. Если ретроспективно проследить развитие личности, то можно обнаружить, что в своем моторном и эмоциональном развитии по отношению к родителям и другим людям больные оставались зависимыми, не могли достигнуть самостоятельности. Внутренне они остаются ориентированными на близость, понимание и гармонические связи с родителями и авторитетными лицами.

Синдром раздраженной кишки (СРК) — термин, впервые утвержденный в 1988 году в Риме Международной группой по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта, СРК в течение жизни наблюдается у каждого пятого человека, а диагностируется у трети амбулаторных больных с желудочно-кишечными нарушениями и у половины пациентов гастроэнтеролога. Выделяют три варианта течения СРК:

1) с преобладанием болей в животе и метеоризмом,

2) с преобладанием диареи;

3) с преобладанием запоров.

Основные проявления СРК — запоры, поносы и боли в животе, обостряющиеся на фоне позывов на дефекацию и проходящие сразу после нее. Диагноз СРК ставится, если в течение трех и более месяцев непрерывно или периодически наблюдаются следующие признаки:

  1. Боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые

а) облегчаются после дефекации и/или

б) связаны с частотой стула и/или

в) связаны с консистенцией стула.

  1. Дополнительно два (или более) следующих симптома, сохраняющихся на протяжении 1/4 числа дней:

а) изменение частоты стула (более трех позывов в день или менее трех в неделю);

б)  изменение консистенции стула (твердый или жидкий);

в) ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки;

г)  выделение слизи;

д) чувство распирания или расширения кишечника.

СРК гораздо чаще отмечается при соматизированной дистимии, чем при неврозах, и наблюдается наряду со снижением аппетита, сухостью и ощущением неприятного привкуса или горечи во рту, значительным похудением и нарушениями сна. Боли в животе при этом постоянные, ноющие, изнуряющие, утром они усиливаются. Типичны запоры — изолированные или в сочетании с редкими эпизодами диареи. Характерно ослабление позывов на дефекацию, которые замещаются ощущением тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника. Вне связи с позывами на дефекацию отмечаются боли в животе, преимущественно в проекции ободочного отдела кишечника на переднюю брюшную стенку; боли могут распространяться по толстой кишке. У многих больных наблюдаются заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Кроме депрессии, психическая патология у больных СРК определяется тревожно-фобическими и истеро-ипохондрическими расстройствами, а также ипохондрическим развитием. При тревожно-фобических расстройствах наблюдаются кишечные кризы. Они проявляются в виде метеоризма, громкого урчания, спонтанных спастических, стягивающих, режущих болей в области живота или ощущениях жжения в кишечнике, воспринимаемых как резкие и интенсивные позывы на испускание газов или дефекацию, нередко с невозможностью освободить кишечник. Криз заканчивается многократным жидким стулом и сопровождается ощущением неполноты опорожнения кишечника, чувством распирания, бурления в толстом кишечнике, повышенным газообразованием. Состояние может напоминать картину острого живота и квалифицируется как алекситимическая паническая атака, для которой характерно отсутствие признаков витального страха, и малая выраженность нарушений в сердечно-сосудистой и дыхательной системах.

Кризы развиваются в метро, в наземном транспорте, реже — на улице. При этом больной испытывает тревожное ожидание приступа в неподходящем месте, боится оказаться вдали от туалета, опозориться, опасается заворота кишок и мучительной смерти. Пациенты перестают пользоваться общественным транспортом, перед выходом на улицу совершают ритуальное посещение туалета, стремясь полностью опорожнить кишечник, при выборе маршрута учитывают расположение общественных туалетов. Это ограничивает их социальную активность и может помешать им устроить свою личную жизнь.

При хроническом течении наблюдается ипохондрическое развитие, включающее сверхценные идеи предотвращения приступов или ликвидации недуга. Несмотря на вполне удовлетворительное состояние, больные избегают нагрузок, устанавливают особый распорядок дня, регулярно принимают определенный препарат, соблюдают все более строгую диету, нарушение которой вызывает кишечный криз. Боли приобретают четкую и стойкую локализацию, неизменный характер (режущие, давящие или тянущие). Больные с тревогой ожидают их, и хотя боли возникают лишь при волнении, нередко связывают их с нераспознанным онкологическим заболеванием. Они упорно обследуются, причем отрицательные Результаты лишь усиливают их тревогу. Пациенты подозревают, Что врачи скрывают от них диагноз, ищут помощи у представителей парамедицины, занимаются самолечением, изучают медицинскую литературу.

Как и при других тревожных расстройствах, у больных СРК с паническим расстройством усилена моторная функция толстого кишечника (диарея, метеоризм), часто наблюдается гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей в сочетании с хроническим бескаменным холециститом, реактивным панкреатитом и дисбактериозом.

СРК при истеро-шюхондрических расстройствах проявляется в форме ярких и отчетливо предметных ощущений, достигающих степени телесных фантазий: ощущение прокалывания иглой, жжение в форме шара внутри живота и т.п. Изредка наблюдаются транзиторные нарушения стула с преобладанием диареи. Характерен полиморфизм симптомов и неустойчивость локализации. Часто к названным симптомам присоединяются головные боли по типу стягивающего обруча, вбитого гвоздя, а также прокалывающие боли в области сердца. Может наблюдаться конверсионная симптоматика: головокружения, неустойчивость и шаткость походки, обморочные состояния, онемение рук и ног по типу перчаток и носков. Возможны нестойкие ипохондрические фобии.

Поведение больных отличается демонстративностью и склонностью к чрезмерной драматизации собственного страдания. Психопатологическая симптоматика характеризуется транзиторностью и не выходит за рамки субсиндромальных образований. Развитие расстройства всегда сопряжено с психогенными воздействиями, после разрешения ситуации оно полностью редуцируется в течение 2…3 месяцев.

У пациентов с ипохондрическим развитием СРК протекает с преобладанием упорных болей в животе, для которых характерны четкость и стойкость локализации, неизменный «предметный» характер ощущений; у некоторых больных наблюдаются поносы. Ипохондрическое развитие обычно формируется после стационарного лечения по поводу преходящей желудочно-кишечной патологии.

Больные создают систему ограничений в питании, постепенно исключая из рациона все больше пищевых продуктов. Коррекцию диеты они осуществляют в зависимости от выраженности болей и дискомфорта в животе после приема тех или иных продуктов, нередко пользуясь сведениями, почерпнутыми от знакомых или из популярной литературы. Характерно, что даже незначительное отклонение от установленной диеты сопровождается резким усилением болей в животе, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула. Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарств. В результате неадекватного самолечения и неконтролируемого приема большого количества антибактериальных препаратов у многих больных развивается дисбактериоз: происходит выраженное снижение уровня нормальной флоры и увеличивается содержание дрожжеподобных грибков.

В ряду негативных психических нарушений при ипохондрическом развитии наблюдается психопатоподобное изменение личности и реже — неврозоподобный астенический дефект. Нарастание психопатоподобного дефекта со странностями и чудаковатым поведением сопряжено с нелепыми и вычурными диетическими схемами и другими средствами самолечения (сильное, до образования кровоподтеков, надавливание или удар кулаком в области проекции боли, многочасовое пребывание в ванне с прохладной водой и т.п.). Неврозоподобный астенический дефект проявляется в виде соматопсихической хрупкости — обострения болевых ощущений и нарушения частоты стула в ответ на незначительные интеллектуальные и физические нагрузки. Формирование астенической симптоматики сопровождается спадом активности и работоспособности, переходом на менее оплачиваемую работу вплоть до оформления инвалидности по психическому заболеванию.

У больных выявляется наличие невропатии в детстве с эпизодическими реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта на пике эмоционального напряжения (например, перед экзаменами). Личностный преморбид больных СРК включает гиперсоциальность, пуризм, тревожность, подозрительность и алекситимию. Больным свойственен пассивно-оборонительный стиль поведения с тенденцией к самообвинению в условиях фрустрации. В течение длительного времени перед заболеванием больные переживают хроническую травмирующую ситуацию; для женщин это неблагоприятные внутрисемейные отношения, для мужчин — сексуальная несостоятельность или конфликт с начальством. В такой ситуации у больных развивается дистимия с ухудшением настроения, ограничением социальных контактов, снижением аппетита, ранним пробуждением и нарушением формулы сна. На этом фоне дополнительная психотравма реактивирует симптоматику детской невропатии с болями в области толстого кишечника, поносами и запорами. К этим симптомам быстро присоединяются тошнота, рвота и гастралгия.

На основании таких жалоб больные обычно попадают в инфекционные отделения с подозрением на дизентерию. После того как этот диагноз не подтверждается, больные многократно обследуются, у них развивается ипохондрический синдром, появляются панические атаки, усиливается депрессия. Формируется вторичный (по отношению к желудочно-кишечному тракту) психосоматоз, затрагивающий прежде всего сердечно-сосудистую систему. Отмечаются кардиалгия, тахикардия, повышение артериального давления. Больные жалуются на головокружение, головные боли по типу мигрени. Наблюдаются также онемение конечностей, повышенная потливость, кожный зуд, нейродермит, псориаз. У мужчин снижается потенция, у женщин нарушается менструальный цикл. При хроническом течении у больных формируются синдромы канцерофобии и танатофобии (навязчивого страха смерти), у них изменяется характер. Появляется несвойственная им раньше требовательность, повышенная раздражительность, конфликтность.

В статье используются материалы из:

Старшенбаум Г.В. «Психосоматика и психотерапия: исцеление души и тела.»

 М.:Изд-во Института психотерапии, 2005. — 496 с.

Малкина-Пых И.Г. «ПСИХОСОМАТИКА» Справочник практического психолога. – М.: ЭКСМО 2005

Поделиться

У вас есть проблема, которую нужно решить раз и навсегда?

Запишитесь на прием и я смогу помочь вам уже в ближайшее время!